Inschrijven

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? Op deze pagina vindt u alle informatie die u nodig heeft voor uw inschrijving.

U kunt zich eenvoudig inschrijven via het online inschrijfformulier op deze pagina.
Liever op papier inschrijven? Vul dit formulier in en lever het in bij de praktijk. Neem daarbij wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

Op dit moment hanteren wij een wachtlijst voor mensen die komen wonen in Nootdorp op de postcodes 2631 en 2632 en GEEN huisarts in de directe omgeving hebben.

Heeft u al een huisarts in de omgeving, ga dan eerst in gesprek met uw huidige huisarts. Zij kunnen dan met ons contact opnemen hierover. Mocht dit gebeurd zijn annuleren wij de inschrijving.

U kunt zich aanmelden voor de wachtlijst via ons inschrijfformulier op deze website.

I.v.m. de drukte verzoeken wij u geen telefonisch contact hierover op te nemen. Na inschrijving zullen wij u, wanneer er plaats is, hierover informeren. Dank voor uw begrip!

Als uw huisgenoten al bij ons ingeschreven staan kunt u dit aangeven op het inschrijfformulier.

Inschrijfformulier

Wij nemen zo snel mogelijk contact met u op om de inschrijving te bevestigen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


Hier vindt u ons